姓 名

性 别

出生年月

政治面貌

工作单位及职务、是否为涉密人员及涉密等级

健康状况

家庭

主要

成员

情况

称谓

姓名

年龄

政治面貌

工作单位、职务及居住地

是否取得外国国籍、境外长期或永久居留权

组 团 单 位

在团组中拟任

职务

出国任务、所赴国家（地区）及停留时间

出国任务审批单位

最近一次因公出国时间、所赴国家（地区）及任务

人员

派出

单位

意见

负责人签字：                           （单位党委、党组）盖 章

年   月    日

年   月    日

备案

情况

（组织人事、部门）盖章

联 系 人：

联系电话：                                  备案时间：     年  月  日

说明

本表由因公临时出国人员所在单位填写，按照干部管理权限，报组织人事部门备案，并抄报外事审批部门